烟瘾难忍害人害己前程毁，记国航106航班电子烟急降事件

一根差点引发一场致死162人空难事故的电子烟

中国国际航空公司火凤凰标识

2018年7月10日北京时间傍晚19时11分，一架隶属于中国国际航空公司的波音737-800客机（民航注册编号B-58 2013年上半年交付给中国国际航空公司，至事发时机龄5年，是一架新机）从香港赤鱲角国际机场起飞，该机当天执飞的是从香港赤鱲角国际机场至大连周水子国际机场的CA106航班。当天机上一共有3名机组成员，5名乘务组成员、1名安全员和153名乘客。驾驶舱内的飞行机组由左座机长、右座第一副驾驶和中座第二副驾驶（观察员）组成（3人都持有有效的商业飞行驾驶执照）。

在大连周水子机场拍摄到刚刚起飞后的B-5851号机，拍摄：604255143

CA106航班在起飞后不久进入广州区管的管制空域，机组在与广州区管取得联系并确认雷达识别后依照广州区管的指示爬升到35000英尺（约10700米）的巡航高度并开始以自动驾驶模式下的巡航飞行。一切都如往常一样，一切顺利的话，飞机将在飞行3个多小时后在大连周水子机场降落。

本厂长绘制的中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机二视图

起飞约20分钟后，副驾驶犯了烟瘾，打算在驾驶舱内吸电子烟过瘾，但是由于交通运输部曾发布《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》明文规定：任何人不得在按照本规则运行的飞机上吸烟（包括电子烟）。出于不让电子烟的烟味漏到客舱引起乘客的不满和投诉，副驾驶决定先暂时关闭再循环风扇，等他抽完电子烟后再行打开，神不知鬼不觉就把烟瘾给过了。整个过程副驾驶并没有告知正在监视仪表的机长和观察员（第二副驾驶）。

电子烟

可能是由于副驾驶当时一门心思就想着抽烟的缘故，导致忙中出错，他关闭的不是再循环风扇，而是客舱空调双组件开关。此举直接导致客舱的空调和换气系统停止运转，密闭增压的客舱温度随之逐渐升高（空调增压组件关闭后，客舱内就没有了新鲜和合适温度的冷空气流入，客舱与机体之间装有隔热棉，由于客舱灯光、用电设备、人的呼吸，都会导致客舱温度可以会升高，飞机电子舱产生的热量非常高，再加上氧气发生器产生的高温，都导致客舱升温。打个比方，一大堆人挤在小房间里，又不开窗又不开空调，过一会不只热，连呼吸都够呛）。

不久，机组发觉机舱增压数据反常，遂向广州区管申请下降飞行高度至10100米（约33100英尺），区管随后同意了机组的请求。

本厂长绘制的中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机细节1

本厂长绘制的中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机细节2

2分钟后，飞机的飞行高度降至10100米后，增压数据非但没有恢复正常，反而越发呈现出释压的趋势，座舱高度警报响起，机组随即判断飞机的客舱释压，第一时间按照紧急应对程序联络广州区管宣布MAYDAY紧急情况并切断自动驾驶仪驾机往10000英尺（3048米）的有氧空层紧急急降（这是遇到客舱释压情况的标准应对程序，高空客舱释压会对人体生理产生一定的影响，主要是由于低气压和缺氧两个因素造成的。在释压后，吸入自然气体中氧分压低，会造成人缺氧。人体在高空中处于缺氧环境下会出现头痛、疲劳等症状，重则还会眩晕、昏迷，甚至丧失意识）。

波音737-800座舱分布图

由于客机从10700米的巡航高度降至3000米的有氧高度的过程只用了10分钟，客舱中的乘务组和乘客毫无心理准备，就如同坐上过山车一般的有失重的感觉，由于急降时飞机的安全带警示灯尚未熄灭，所有乘客和乘务组依旧坐在各自座位上系好安全带，因此没有发生一般客机急降时将乘客或者空乘的身体抛到客舱顶部的情况。

中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机，拍摄：黑椒卤水鸭

在紧急下降过程中，与航路上另一架航班客机的间隔小于规定间隔，触发了飞控系统的防撞警告，当时两机相距6公里，高度差100米。构成两机空中接近征候，在警告响起后，两机都及时采取规避，避免了一次可能的碰撞。

按照客舱释压急降程序，客舱紧急供氧系统启动，座位区上方的氧气面罩收纳区盖板被弹开，氧气面罩落下，乘务长通过广播要求乘客们戴上氧气面罩后感觉客舱温度已经升到体感不适的缘故，遂通过闭路电话告诉机长：客舱温度太高了，像是空调和换气扇失效了。

CA106航班的乘客拍摄的事件发生时客舱氧气系统弹出落下后的场面

接到乘务长的通报后副驾驶这才如梦初醒，随后赶紧执行检查程序，发现客舱空调双组件开关处在关断位置，意识到自己闯祸的副驾驶赶紧重新设置了客舱空调双组件开关，不久后客舱增压恢复正常。

此时机组又犯了一个致命错误，按照紧急情况检查单程序规定，一旦宣布MAYDAY级别的紧急情况（航空紧急求救信号只有三种：Declare emergency：一般紧急情況例如乘客不适或故障、PAN PAN PAN：例如火警或引擎故障、Mayday：灾难即将发生），就必须在就近的适合备降的机场紧急着陆（当时适合备降的机场是广州白云国际机场和珠海金湾机场）。但是机组非但没有备降，反而在飞机已经没有第二次应对客舱释压险情的情况下重新驾机爬升到7500米（约24600英尺）后继续飞向大连（期间最高曾经爬升至8100米）。

CA106航班飞行高度变化轨迹（蓝线）

北京时间晚上22时31分，中国国际航空公司CA106航班B-5851号波音737-800客机安全降落在大连周水子国际机场，机上9名机组/乘务组成员和153名乘客全部安然无恙。经过检查，飞机上除了客舱氧气系统已经弹出并被使用外没有任何损坏。

大连周水子国际机场俯瞰

这次事故被中国民航局定义为严重事故征候（根据《民用航空器事故征候》第3.8款，飞行机组成员需要紧急使用氧气的情况，属于运输航空严重事故征候），并委托民航东北管理局派出调查组赴大连对事故原因进行调查，CA106航班的飞行机组被就地停飞并接受调查。

调查组抵达大连后第一时间对飞机状态进行了检查，对相关数据和资料进行了封存，对机组成员进行了调查笔录。将飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器就地封存并送往中国民航航科院进行译码分析。

2018年7月13日，民航局公布初步调查结果，因副驾驶在驾驶舱内吸电子烟，为防止烟雾烟味弥漫到客舱，错误地关闭了相邻空调组件，导致客舱氧气不足，出现座舱高度告警。

2018年7月13日晚19时许，中国国际航空公司公布了内部处理决定：经调查核实并依据公司安全管理规章，决定对CA106航班涉事飞行机组做出停止飞行资格、并依法解除劳动合同的处理。

在随后的调查中，调查组通过解码飞行数据记录器和解读驾驶舱语音记录器，调查组认定CA106航班的机组在出现客舱释压警告并紧急下降到10000英尺的有氧高度的操作排除副驾驶吸电子烟情况外处置并无不妥，但是随后按照航空安全的要求规定：在客舱释压、氧气面罩脱落后的飞行高度不得超过10000英尺（如果在山区飞行可以加600英尺，丘陵地区飞行加400英尺），同时要检查燃油情况并查找距离最近的合适机场备降。

本厂长绘制的中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机细节3

本厂长绘制的中国国际航空公司B-5851号波音737-800客机细节4

但CA106航班的飞行机组无视这项安全规定，自认为问题已经解决，在客舱氧气系统已经使用并无法再次使用的情况下仍然驾机爬升到7500~8100米（约24600~26575英尺）的无氧高度继续飞行了2个小时之久，将客舱内的乘务组和乘客置身于若客舱再度发生释压将无氧气可吸的极度危险境地。换句话说，CA106航班的3名飞行机组驾驶着B-5851号波音737-800型客机载着6名乘务组/安保组同事以及153名乘客（包括他们自己在内）和死神足足伴飞了2个小时！

同时，副驾驶在仪表众多、空间狭小的驾驶舱内吸电子烟，属于严重违反民用航空器的飞行安全的行为。

波音737-800驾驶舱

另外，广州区管的当班管制员在接到机组MAYDAY的紧急呼叫后也并没有要求机组通报遭遇紧急情况的简报，更没有要求飞机就近备降，在飞机重新爬升后也没有主动要求机组通报情况，间接导致飞机带着严重安全隐患飞越几个区管管制空域后降落大连。也属于严重失职行为。

根据调查结果，中国民航局于7月18日公布了CA106航班急降事故的处理决定：

责令中国国际航空公司安全整顿3个月；

吊销CA106航班当班机长航线运输执照和商业飞行驾驶员执照，并不再受理其新的执照申请（终身停飞）。

吊销CA106航班当班副驾驶商业飞行员执照，并不再受理其新的执照申请（终身停飞）。

暂停CA106航班观察座第二副驾驶商业飞行员执照有效期6个月，禁止其本人参加飞行24个月。

暂停CA106航班当日放行签派员执照有效期24个月；

暂停广州区管当班管制员执照有效期6个月；

中国国际航空公司被民航局罚款人民币5万元；

削减中国国际航空公司所执管的所有波音737型客机10%的航班量，即每月削减5400飞行小时。

经民航局安委会研究决定，将立即在中国民航局下属各航空公司开展为期3个月的安全大检查。

B-5851号机性能数据：

机型：波音737-800

乘员：机组2人+载员164人（标准二级配置）

长度：39.5米

翼展：35.79米

高度：12.6米

空重：41413千克

最大起飞重量：78245千克

最大商载：20540千克

发动机：两台CFM国际公司CFM56-7B-26涡轮风扇发动机，单台推力107千牛

经济巡航飞行速度：794千米每小时

最大载重航程：3585千米

实用升限：10700米